What is the anion gap

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Capítulo 5.1. Transtornos metabólicos del equilibrio acido-base

2. ALTERACIONES ACIDO-BASE:

Acidemia se define como una disminución en el pH sanguineo (o un incremento en la concentración de H+) y alcalemia como una elevación en el pH sanguineo (o una reducción en la concentración de H+ ). Acidosis y alcalosis se refieren a todas las situaciones que tienden a dismiuir o aumentar el pH, respectivamente. Estos cambios en el pH pueden ser inducidos en las concentraciones plasmáticas de la pCO2 o del bicarbonato. Las alteraciones primarias de la pCO2 se denominan acidosis respiratoria (pCO2 alta) y alcalosis respiratoria (pCO2 baja). Cuando lo primario son los cambios en la concentración de CO3 H- se denominan acidosis metabólica (CO3 H- bajo) y alcalosis metabólica (CO3 H- alto). Con sus respectivas respuestas metabólicas y respiratorias que intentan mantener normal el pH. La compensación metabólica de los trastornos respiratorios tarda de 6 a 12 horas en empezar, y no es máxima hasta días o semanas después, y la compensación respiratoria de los trastornos metabólicos es más rápida, aunque no es máxima hasta 12-24 horas. Las caracteristicas de las alteraciones ácido-base y sus respuestas compensadoras se describen en la Tabla 1.

En este capítulo nos vamos a centrar en las alteraciones metabólicas.

2.1. ACIDOSIS METABOLICA:

Se debe al aumento de la [ H+ ] bien por aumento exógeno o endógeno de ácido, por disminución de la excreción de H+, por pérdidas anormales de bicarbonato o bien por una mezcla de los factores anteriores.

Las acidosis respiratorias se dividen según la presencia o ausencia del anion gap aumentado.

Anión gap = [ Na+] - ( [Cl-] + [CO3 H-] )

El anión gap es la diferencia entre los aniones plasmáticos que habitualmente no se miden (proteínas, sulfatos, fosfatos y ácidos orgánicos como lactato y piruvato) y cationes plasmáticos que habitualmente no se miden (K+, Ca 2+. Mg 2+ ). El anion gap normal es entre 8 - 12 mEq/l (9 )

El incremento del anion gap puede producirse por el aumento de los aniones no medidos (administración de soluciones que contengan albúmina, administración de carbenicilina, sulfatos, fosfatos) o bien por un descenso de los cationes no medidos (magnesio, calcio, potasio).

El anion gap bajo puede encontrarse en situaciones con disminución de los aniones no medidos (hipoalbuminemia reduce 2.5 mEq/l el anion gap por cada 1g/dl de disminución de la albúmina (10 )), o aumento de los cationes no medidos (hiperpotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia. intoxicación por litio, mieloma múltiple, artritis reumatoide). Un anion gap excesivamente bajo puede reflejar artefactos del laboratorio (hipernatremia, intoxicación por bromo o fármacos que contengan bromo como la piridostigmina, y la hiperlipemia marcada). En estas situaciones el paciente puede no tener el anion gap alto en situaciones que habitualmente lo producen (11 ).

2.1.1. Acidosis metabólicas con anion gap elevado.

La etiología se describe la siguiente tabla 2.

Patofisiología

Insuficiencia renal: El anión gap elevado en pacientes con insuficiencia renal es un hallazgo tardio y refleja una reducción importante en la velocidad del filtrado glomerular. Si la función glomerular y tubular declinan en paralelo se produce una acidosis metabólica con anión gap elevado, sin embargo si es más predominante la disfunción tubular ocurre una acidosis metabólica sin anión gap elevado (12 ). Cuando la velocidad de filtrado glomerular cae por debajo de 20 a 30 ml/min, las sustancias anionicas que normalmente son filtradas (incluyendo sulfatos y fosfatos) son retenidas (13 ). Por tanto la capacidad de los túbulos para secretar hidrogeniones no se relaciona necesariamente con la retención de aniones no medidos.

Aunque el anión gap puede ser normal o estar aumentado, generalmente es raro que esté por encima de 23 mEq/l y el bicarbonato por encima de 12 mEq/l en pacientes con insuficiencia renal no complicada. Es necesario buscar un segundo desorden del equilibrio ácido-base cuando la concentración de anión gap es más alto o de bicarbonato más bajo de las cifras indicadas.

Acidosis láctica: Es la causa más común de acidosis de los pacientes en UCI. La mayoría de los autores la definen como acidosis metabólica con un nivel de ácido láctico por encima de 5 mmol/l. Dividiéndolas en dos tipos hipóxica (tipo A) y no hipóxica (tipo B) (Tabla 3 ). El lactato es un producto normal de la glicolisis anaerobia (14. 15. 16 ).

La acidosis D-láctico, generalmente implica una producción exógena e introducción en el paciente, puesto que los humanos no podemos producir la isoforma D-láctico. Se han descrito en síndromes de intestino corto por sobrecrecimiento de bacteriano, y también en los líquidos de hemodiálisis y diálisis peritoneal, así como el Ringer lactato contiene esta forma racémica. D-lactato es neurotóxico y cardiotóxico (17 ).

Cetoacidosis: Ocurre por sobreproducción hepática de acido-acético y beta-hidroxibutírico debido a la disminución en la utilización de glucosa por una deficiencia absoluta o relativa de insulina (18 ). También puede darse en los alcohólicos desnutridos que no han bebido en los últimos días con vómitos, en donde la alcoholemia es nula o muy baja, así como glucemia normal o baja, en dónde el acúmulo de cuerpos cetónicos se debe a la liberación de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo por una lipolisis activa como consecuencia de la disminución de los niveles de insulina con aumento del cortisol y de la hormona del crecimiento (19 ). Puede existir acidosis láctica concomitante.

Rabdomiolisis: La destrucción muescular masiva es una causa importante de acidosis metabólica con anion gap elevado. Puede confirmarse por la elevación sérica de creatinfosfokinasa (CPK), aldolasa y mioglobina. Las causas de la rabdomiolisis puede ser por lesión muscular directa, por circunstancias no traumáticas asociadas con un aumento del consumo de oxígeno muscular (ejercicio severo, delirium tremens. convulsiones, golpe de calor, hipertermia, sindrome neuroléptico maligno), disminución de la producción de energia muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia, hipotermia, cetoacidosis diabética, deficits encimáticos genéticos), disminución de la oxigenación muscular (trombosis o embolismo arterial, oclusión vascular por compresión, shock, intoxicación por CO), infecciones, toxinas. alcoholismo y drogas de abuso. La complicación más frecuente de la rabdomiolisis es el desarrollo de fracaso renal agudo, por efecto tóxico directo de la mioglobinuria, potenciado por la deshidratación y la acidosis, junto con un aumento de las resistencias vasculares renales y la reducción del flujo sanguineo cortical, ambos factores debidos a la reducción del volumen sanguineo circulante, y contribuyen a la reducción de la velocidad de filtrado glomerular y al desarrollo de fracaso renal agudo (20 ).

Ingesta de salicilatos: la alteración del equilibrio ácido-base más frecuentemente alterada es la alcalosis metabólica por estímulo directo del centro respiratorio medular. La acidosis metabólica pura es rara, lo más frecuente es una mezcla de alcalosis respiratoria con acidosis metabólica con anion gap elevado (por acúmulo de acido salicílico, lactato y cetoácidos) (21. 22 ).

Ingesta de metanol y etilenglicol: Requieren un diagnóstico precoz puesto que la hemodialisis puede ser vital. La historia clínica, los hallazgos clínicos y la existencia de una acidosis metabólica con anion gap aumentado junto con gap osmolar elevado nos deben hacer sospechar el diagnóstico.

El gao osmolar es la diferencia entre la Presión osmótica medida por el laboratorio y la calculada usando la siguiente fórmula (23 ):

glucosa BUN

P osmótica calculada (mOsm/kg) = 2 x Na + -------- + ---------

18 3

Normalmente, la P osmótica medida es < 10 mOsm/kg mayor que la P osmótica calculada. Cuando el gap osmolar es mayor a esta cifra indica la presencia de alguna sustancia osmóticamente activa no habitual en el plasma, como el etanol, cetonas, lactato, manitol, etilenglicol, metanol.

En un paciente con acidosis metabólica con anion gap y osmolar elevados, en el que no se identifica ni etanol, ni lactato ni cetonas, deberemos sospechar intoxicación por etilenglicol o metanol (24 ).

Ingesta de paraldehido y tolueno son muy raras.

2.1.2. Acidosis metabólicas con anion gap normal (Hiperclorémicas)

Las causas se enumeran en la tabla 4. El descenso de bicarbonato plasmático es reemplazado por un aumento del nivel de cloro plasmático para mantener la electroneutralidad.

Patofisiología

A. Administración de ácidos y cloro. Las soluciones de aminoácidos son una fuente común de ácido clorhídrico (ClH). La generación de acidosis metabólica es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal.

La administracición oral de colestiramina, que es una resisna de intercambio iónico no absorbible empleada en el manejo de la hipercolesterolemia, e intercambia su cloro por el bicarbonato endógeno, produciendo acidosis metabólica.

B. Pérdidas de bicarbonato:

B.1: Pérdidas de bicarbonato gastrointestinales: El contenido intestinal es alcalino con respecto a la sangre, puesto que el bicarbonato se añade por las secreciones pancreáticas y biliares y el bicarbonato se intercambia por cloro a nivel del íleon y colon.

La acidosis metabólica más frecuente por pérdidas gastrointestinales de bicarbonato es la producida por una diarrea severa, menos frecuentes son las producidas por las fístulas pancreaticas, biliares (25 ). En la ureterosigmoidostomia se excreta ClNH4 por la orina hacia el colon, con el intercambio de ClH por bicarbonato.

B.2: Pérdidas de bicarbonato renales:

Nos puede resultar útil calcular el ANION GAP URINARIO (26 ) ( GAP U = (Na + K) - Cl, es una medida indirecta del NH4 + urinario, cation no medido. En los sujetos normales el GAP U es cercano a 0. En las acidosis metabólicas de causa extrarrenal. se incrementa la acidificación renal con valores muy negativos y si la causa es renal tiene valores muy positivos.

Acidosis tubular proximal (tipo 2): Se debe a una alteración de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal, cayendo el umbral plasmático de reabsorción del bicarbonato a 18 mEq/l, con pérdida de bicarbonato por orina, como consecuencia el pH urinario se eleva (pH > 5.3), así como la excreción fraccional de bicarbonato. Una vez que se estabiliza la concentración plasmática de bicarbonato a un nivel más bajo, la pérdida de bicarbonato cesa y el pH urinario puede acidificarse (pH < 5.3). Esto explica que en las acidosis tubulares proximales el pH urinario puede ser alto o bajo. La bicarbonaturia asociada con el tratamiento con alcalinos aumenta la oferta de Na+ a nivel del tubulo distal, por lo que aumenta la excreción de K+ urinaria y se produce una hipopotasemia (27. 28 ).

La disfunción tubular proximal puede manifestarse por hipopotasemia, aminoaciduria, glocosuria, fosfaturia, uricosuria o bicarbonaturia, en conjunto de estos defectos constituye el síndrome de Fanconi (27 ).

Cetoacidosis: en la fase de recuperación se pierden cetoácidos en orina que normalmente se metabolizan en el hígado a bicarbonato. El bicarbonato disminuye a nivel plasmático, el Cl- se retiene, produciendo una acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal, situación clínica sin trascendencia clínica pero de interés para disminuir el aporte excesivo de cloro.

Alcalosis respiratoria crónica: con descenso en la reabsorción de bicarbonato urinario, y descenso del bicarbonato plasmático, como mecanismo compensatorio. Si el estímulo para la hiperventilación es corregido bruscamente, la pCO2 vuelve rápidamente a su nivel normal, y sin embargo su mecanismo compensador renal persiste durante dos días o más, con la disminución del bicarbonato plasmático, con acidosis metabólica posthipocápnica que se resuelve espontáneamente.

C. Alteración de la excreción renal de ácidos:

Acidosis tubular distal tipo 1 (hipopotasémica): La secreción distal de H+ está disminuida por cuatro mecanismos involucrados en su patogénesis: 1) por un defecto o ausencia parcial de la bomba de H+ (defecto secretorio); 2) por un gradiente eléctrico desfavorable para la secreción de H+ (defecto de voltaje); 3) alteración en la permeabilidad a los H+; 3) insuficiente aporte de NH3 a la nefrona distal (defecto de NH3 ). El resultado es una insuficiente acidificación de la orina en el túbulo distal, con disminución de la acidez titulable y de la eliminación de ClNH4 (pH urinario > 5.5, generalmente mayor a 6), siendo el pH urinario y la excreción fracional de Na constantes tanto ante la sobrecarga de bicarbonato como ante la sobrecarga ácida. Generalmente suele haber hipopotasemia, ya que en la nefrona distal suele intercambiarse Na-K, necesario para mantener el balance del Na puesto que H+ no puede secretarse en respuesta a la reabsorción del Na+. Es frecuente la asociación con hipercalciuria, hiperfosfaturia, hipocitraturia, nefrolitiasis y nefrocalcinosis (1. 27. 28. 29 ).

Acidosis tubular renal distal tipo IV (hiperpotasémica): está asociado con un deficit o resistencia a la aldosterona, o con el uso de un antagonista a la aldosterona (espironolactona), tratamiento con AINES, beta-bloqueantes, inhibidores de la encima convertidora de la angiotensina, ciclosporina, tras uso crónico con heparina. Una forma especial de este tipo de ATR es la resistencia a la aldosterona. La hiperpotasemia es secundaria al deficit de aldosterona, la acidosis se mantiene por la hiperpotasemia, ya que ésta produce una alcalosis intracelular con alteración en la generación y excreción de NH4 +, con una capacidad normal para acidificar la orina en respuesta a una acidosis sistémica (capacidad para disminuir pH urinario <5.5). La acidosis metabólica generalmente es moderada, la concentración de bicarbonato está por encima de 15 mEq/l (1. 27. 28 ).

2.1.3. Datos clínicos

No existe ningún signo clínico ni síntoma específicos de la acidosis metabólica, éstos dependen de la causa que la haya provocado.

Nos sugiere la existencia de una acidosis metabólica la presencia de una respiración de Kussmaul (hiperventilación) debida al estímulo del pH plasmático ácido sobre el centro respiratorio. Si la acidemia llega a ser más severa aparecem nauseas, vómitos, cambios del estado mental incluso coma.

En pacientes con acidosis severa (pH < 7.20-7.15) puede observarse hipotensión debida a una depresión de la contractilidad miocárdica y a una vasodilatación arterial.

Suele existir hiperpotasemia, con sus signos y síntomas típicos.

2.1.4. Diagnóstico

Puede ser hecho con facilidad ante la presencia de un pH y concentración de bicarbonato bajos. El cálculo de el anión gap nos sirve para intentar identificar la causa de dicha acidosis (11 ).

Es necesario conocer la compensación respiratoria adecuada para identificar un trastorno del equilibrio ácido-base concomitante con la acidosis metabólica.

Compensación respiratoria: En una acidosis metabólica no complicada la compensación respiratoria, como ya se ha comentado anteriormente, disminuye la pCO2. y la pCO2 esperada se puede calcular según la siguiente ecuación (30 ). pCO2 esperada (mmHg) = [(1.5 x CO3 H-) + 8] +- 2

Si pCO2 está más baja significa que existe una alcalosis respiratoria concomitante y si es más alto que existe una acidosis respiratoria simultaneamente.

Cálculo de la variación AG/CO3 H-: En las acidosis metabólicas con anion gap alto no complicadas suele estar esta proporción entre 1 -2; un valor más bajo refleja un aumento AG menor al esperado para el incremento de CO3 H-, como puede ocurrir si hay una pérdida de cuerpos cetónicos por orina. algunos casos de insuficiencia renal crónica, o bien la combinación de acidosis metabólica con anión gap alto y nornal (ésto último puede ocurrir en el caso de una diarrea en un paciente con insuficiencia reanl crónica). Una proporción mayor a 2 significa una concentración plasmática de bicarbonato mayor a la esperada para el aumento del anión gap, reflejando una alcalosis metabólica sobreañadida (12. 31 )).

Con todo lo comentado hasta ahora podemos seguir el siguiente esquema diagnóstico (gráfico 4 ).

2.1.5. Tratamiento

Lo principal es reconocer y tratar la causa de la acidosis metabólica, y sólo si la causa no se puede eliminar o bien si la acidemia es muy severa debemos de administrar bicarbonato, la pauta de administración y la via es distinta según se trate de una acidosis metabólica aguda o crónica (32 ).

En la acidosis metabólica aguda. cuando el pH disminuye por debajo de 7.15-7.20 ó bien cuando el bicarbonato disminuya de 10 - 12 mEq/l. a pesar de pH > 7.15 es cuando debemos comenzar la administración de bicarbonato, hasta alcanzar un pH de 7.20 y no más, salvo que la acidosis es probable que se resuelva espontaneamente, como puede ser una acidosis láctica tras una convulsión.

Para el cálculo del déficit de bicarbonato hasta alcanzar un pH se 7.20 podemos utilizar la siguiente fórmula:

pCO2 (mmHg)

[H+] ( nmol/l ó nEq/l ) = 24 --------------------------

HCO3- (mEq/l)

A pH 7.20 la [H+] es de 63 nmol/l; por lo tanto habrá que elevar el bicarbonato plasmático hasta que se consiga dicha [H+] para la pCO2 que tenga el paciente. Por ejemplo: pCO2 20 mmHg;; CO3 H- 6 mEq/l; peso corporal 70 Kg. Como la administración de bicarbonato suprime en alguna medida el estímulo para la hiperventilación, se aumenta la pCO2 en 4 -5 mmHg. Por tanto 63= 24(25/ CO3 H-) ; CO3 H- = 10 mEq/l. De ahí el deficit de bicarbonato para alcanzar un pH de 7.20 es de 10-6=4 mEq/l.

El déficit de bicarbonato = volumen de distribución x ( déficit ).

El volumen de distribución normal del bicarbonato es aproximadamente el 50% del peso corporal, pero en las acidosis metabólicas severas el volumen de distribución aumenta al menos al 70%. Por tanto en nuestro ejemplo, la cantidad de bicarbonato requerido para aumentar el bicarbonato de 6 a

8 mEq/l puede ser estimado esgún el siguiente cálculo: 0.7 x 70 x 4 = 196 mEq de bicarbonato.

Se recomienda administrar la mitad de lo calculado inicialmente y continuar con la corrección con futuras gasometrias, si la causa de dicha acidosis continúa sin resolverse. El bicarbonato puede ser en forma de bicarbonato sódico al 8,4% 1M (1 cc=1mEq), o bicarbonato sódico al 1,4% 1/6M (6cc=1mEq).

El bicarbonato infundido se limita en principio al espacio intravascular, produciendo un gran aumento en la concentración de bicarbonato plasmático, tardando 15 minutos en equilibrarse con el líquido extracelular total y de 2 a 4 horas con los tampones intracelulares y óseos. Por este motivo si realizamos el control analítico poco después de la administración de bicarbonato podemos sobrestimar sus efectos.

Los riesgos potenciales de la administración de bicarbonato son la hipernatremia, la hipercapnia, la acidosis intracelular y del LCR, la sobrecarga de volumen, tetania, alcalosis postratamiento con hipopotasemia (32. 33 ).

El carbicarb es una solución equimolar de CO3 HNa y carbonato sódico (CO3 Na2 ), aportando 1 mEq de Na/ml por cada mol de Carbicarb, no degrandose significativamente a CO2 y H2 O, no aumentando la concentración de CO2 en la proporción que el bicarbonato puro. Corrige la acidosis metabólica tan eficazmente como el bicarbonato sódico, pero sus potenciales ventajas terapéuticas en la acidosis metabólica severa está por determinar (33 ).

En la acidosis metabólica crónica observada con frecuencia en la insuficiencia renal crónica, el objetivo del tratamiento es mantener la concentración de bicarbonato aproximadamente en 18 mEq/l, para lo cual se administra bicarbonato oral de 2 a 4 gr al día. El tratamiento debe iniciarse precozmente para evitar o retrasar la osteomalacia.

El tratamiento de las causas específicas de las acidosis deben de considerarse en los apartados correspondientes.

2.2. ALCALOSIS METABOLICA

Se debe a una elevación primaria de la concentración de bicarbonato en el plasma, a una disminución de la [H+], con un aumento del pH plasmático y un aumento secundario en la PCO2. La concentración de cloro disminuye para compensar la elevación de bicarbonato, y el anion gap aumenta en proporción a la severidad de la alcalosis, casi siempre se observa también una hipokaliemia (31 ).

Etiología y Patofisiología

La alcalosis metabólica puede estar generada por mecanismos renales y extrarrenales, y típicamente se mentiene por una combinación de ambos que simultaneamente aumentar la acidificación renal y alteran el volumen extracelular. Estos factores incluyen la deplección de ClNa, el déficit de K+ y el hiperaldosteronismo. En la alcalosis metabólica extrarreanal (ej: pérdidas gastrointestinales de fluidos), ocurren pérdidas de Cl-, Na+, y K+, con aumento del bicarbonato a nivel del líquido extracelular con una deplección del volumen de dicho espacio. En la alcalosis metabólica de origen renal (ej: hiperaldosteronismo primario), existe un aumento del bicarbonato a nivel del líquido extracelular asociado a un incremento del volumen del mismo generado por un aumento transitorio de la reabsorcion renal de Na+ y de la excreción neta de ácido (generalmente de 0.3 a 1 mEq/kg/d).

Las causas se detallan en la tabla 5. Puesto que el diagnostico diferencial de la alcalosis metabólica se basa en parte en la magnitud del Cl- urinario, ya que ésto predice la respuesta al tratamiento con salino o con Cl-, incluimos también la clasificación basada en estos hallazgos (tabla 6 ) (34. 35 ).

2.2.1. Alcalosis metabólicas clorurosensibles

Generación de las alcalosis metabólicas clorurosensibles: Las dos causas más frecuentes de alcalosis metabólica son el tratamiento con diuréticos y las pérdidas de secreciones gástricas (vómito o succión gástrica) (36 ). Los diuréticos (tiazidas ó diuréticos de asa) producen una pérdida de reabsorción de Na+, Cl- a nivel proximal produciendo una deplección de volumen, lo cual estimula el eje renina-angiotensina, incrementando en la presentación de sodio a nivel de la nefrona distal, aumenta la actividad de cotransporte Na-H+, asociado a un aumento en la eliminación de H +, una reabsorción de bicarbonato, incrementando también el intercambio a nivel distal con el K.+. produciendo hipopotasemia

La contración de volumen puede jugar un papel en la alcalosis metabólica observada en la succión gástrica y en el vómito, y menos comúnmente en algunas formas de diarrea en las cuales el anión que se pierde predominantemente es el cloro. En contraste, las pérdidas gástricas de H+ es el responsable primario de la generación de alcalosis metabólica, por cada mEq de H+ que se secreta se produce una retención de un mEq de CO3 H-, debido a que ambos iones son derivados de la disociación de ácido carbónico: CO3 H2 <---> CO3 H- + H+. Este proceso que normalmente normalmente no conduce a la alcalosis metabólica, puesto que el ClH que se secreta en el estómago y entra en duodeno donde estimula la secreción pancreática de bicarbonato. En el vómito o en la succión gástrica existe un aumento de la secreción de H+ por el estómago sin el aumento de la secreción pancreática de bicarbonato, conduciendo a una retención neta de bicarbonato.

En estados de hipercalcemia las pérdidas renales de H+ y de K+ pueden contribuir a la alcalosis metabólica y a la hipopotasemia. El calcio puede alterar la función tubular y causar nauseas y vómitos, conduciendo a la deplección de volumen y a un aumento en la pérdida de H+ y de K+.

En la acidosis respiratoria crónica rápidamente corregida (generalmente por ventilación mecánica) se puede observar una alcalosis metabólica, puesto que el aumento de CO3 H- persiste, y es desproporcionadamente alta en relación a la pCO2 nueva, conduciendo a un aumento en el pH. A esta situación puede contribuir la deplección de Cl- secundaria a la reabsorción tubular de bicarbonato.

Mantenimiento de las alcalosis metabólicas clorurosensibles: La excreción renal de bicarbonato comienza cuando el nivel del mismo en el plasma está por encima de 25 mEq/l. Por tanto, el mantenimiento de la alcalosis metabólica cloro-sensible depende de la reducción renal de la excreción de bicarbonato, aumentando el nivel plasmático del mismo. Normalmente el Cl- es el anion que más se reabsorbe junto con el Na+, en estados de deplección del cloro más Na+ llega al túbulo distal, reabsorbiendose distalmente intercambiandose por H+ ó K+; la pérdida de H+ con la consiguiente reabsorción de bicarbonato. La hipercloremia “per se “ produce una disminución de la eliminación a nivel del túbulo colector de bicarbonato, manteniendo la alcalosis metabólica.

La hipopotasemia profunda. por una parte intenta compensarse con la salida de K+ celular al espacio extracelular, lo que se hace en intercambio por H+, que disminuye del espacio extracelular, provocando alcalosis; por otra parte, la hipopotasemia aumenta la reabsorción renal de bicarbonato, cuando su concentración plasmática excede la capacidad de reabsorción a nivel del túbulo proximal se produce bicarbonaturia, como el Na+ se intercambia normalmente en el túbulo distal por K+ e H+, si disminuye aumenta la eliminación de H+, produciendose también alcalosis (37 ). Cuando la hipopotasemia severa ( < de 2 mEq/l ) impide la reabsorción tubular de Cl- por un mecanismo desconocido, lo que explica la persistencia de la alcalosis.

En presencia de una deplección de volumen, altas dosis de penicilinas (incluyendo ticarcilina, carbenicilinas) actuan como aniones no reabsorbibles: la carga negativa a nivel de la luz tubular facilita la secreción de H+y K+. y puede contribuir al mantenimiento de la alcalosis metabólica.

2.2.2. Alcalosis metabólicas clorurorresistentes

El exceso de la actividad mineralcorticoide produce un estímulo para la reabsorción de Na+ y Cl-, produciendo inicialmente una expansión del volumen extracelular e hipertensión arterial. A diferencia del hipermineralcorticismo secundario ( como en la insuficiencia cardiaca ), aquí no se producen edemas. El exceso de reabsorción distal de sodio provoca un aumento en la eliminación de K+ e H+ a este nivel, lo que provoca como en el caso de las clorurosensibles, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Al cabo del tiempo se produce un “escape de sodio” del túbulo proximal, lo que, además de prevenir un aumento ilimitado del volumen extracelular, aumenta también la oferta de Na+ y Cl- al túbulo distal. Como no hay déficit global de sodio, este aporte extra de Na+ y Cl- al túbulo distal no se reabsorbe por completo, y parte se pierde por orina. Es posible que el péptido natriurético auricular liberado en respuesta a la expansión de volumen, contribuya a este fenómeno (38 ).

La alcalosis metabólica se mantiene en tanto se mantenga el exceso de actividad mineralcorticoide, por el aumento de la eliminación urinaria de K+ e H+, independientemente del volumen extracelular, que de hecho tiende a estar aumentado. El cloro urinario es más alto que en las anteriores alcalosis, a lo cual también contribuye la hipopotasemia, como ya se ha comentado, cuando es severa < 2 mEq/l, impide la reabsorción tubular de Cl-, por un mecanismo desconocido.

Síndrome de Bartter es una causa rara alcalosis metabólica en mujeres jóvenes típicamente normotensas o ligeramente hipotensas. Si la alteración primaria es una alteración en la reabsorción de ClNa en el túbulo proximal, el asa de Henle o una alteración en la reabsorción de K+ en el túbulo distal aún no se ha resuelto. Existe una deplección de volumen lo cual estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentando la secreción de K+ e H+ a nivel distal. Así mismo hay un aumento en la produción de prostaglandinas a nivel renal lo cual incrementa la síntesis de renina y subsecuentemente de aldosterona, aunque no parece ser la causa primaria.

Estados edematosos ( insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis con ascitis) se asocia la alcalosis metabólica al tratamiento con los diuréticos de asa y las tiazidas, así como con los vómitos. En estos estados existe una disminución del volumen de sangre arterial efectivo con lo cual se produce un hiperaldosteronismo secundario.

Manifestaciones clínicas

La mayoria de los pacientes con alcalosis metabólica no tienen manifestaciones clínicas.

La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno está incrementada por la alcalosis, motivo por el cual la extracción de oxígeno por los tejidos periféricos está disminuida (efecto Bohr), motivo por el cual se puede exacerbar los efectos de la hipoxemia cerebral y coronaria. Además la alcalosis provoca vasoconstricción cerebral con reducción de la perfusión cerebral. Todo ésto explica las manifestaciones neurológicas: cefaleas, confusión, agitación, incluso convulsiones y coma. A nivel de la circulación coronaria, la limitación del aporte de oxígeno por el efecto Bohr, además de un efecto variable de disminución del flujo coronario por la alcalemia puede exacerbar anginas de esfuerzo (39 ). y anginas de Prinzmetal (40 ) o desestabilizar pacientes con angina estable. La alcalemia aguda en pacientes críticos se ha demostrado que produce una variedad de arritmias cardiacas, siendo mas susceptibles los pacientes con enfermedad cardiaca subyacente, en tratamiento con digital. La hipopotasemia, la hipomagnesemia ( la alcalosis metabólica produce una pérdida renal de Mg 2+ ), y la hipocalcemia (la alcalemia induce una reducción en la concentración plamática de Ca 2+ ionizado) también tienen efecto arritmogénico.

La hipocalcemia, hipopotasemia y el efecto directo de la alcalemia en la función neuromuscular se manifiestan por irritabilidad neuromuscular, calambres, espasmos, sacudidas y tetania.

Como el mecanismo de compensación de la alcalosis metabólica es la hipoventilación, con aumento de la pCO2. cuando este aumento es severo puede producirse una hipoxemia, agravando una hipoxemia preexistente. La corrección de la alcalosis metabólica debe tenerse en cuenta en el destete de la ventilación mecánica de los pacientes con acidosis respiratoria crónica.

En un estudio prospectivo reciente ha encontrado una mortalidad cercana al 50% cuando el pH excedia de 7.6 (41 ).

Diagnóstico

La determinación del pH, el bicarbonato y la pCO2 nos permitirán realizar el diagnóstico de alcalosis metabólica. Para orientarnos en la causa de dicha alcalosis nos ayudaremos en la determinación plasmática del Cl-, del K+, de Ca 2+, del cloro urinario, así como una adecuada historia clínica y examen físico.

El cloro urinario es útil para diferenciar estas alteraciones, está por debajo de 15 mEq/l en paciente hipovolemicos, bien por péridias gastrointestinales o bien por diuréticos (cuando el efecto del diurético ha pasado). Mientras que el cloro urinario está por encima de 15 mEq/l, por efecto del diurético, en el sindrome de Bartter y en la hipopotasemia severa, así como por aumento mineralcorticoide.

Para distinguir trastornos mixtos tendremos en cuenta que el aumento del pH de la alcalosis metabólica produce un aumento compensador de la pCO2. En general, la pCO2 aumenta 0.7 mmHg por cada 1 mEq/l de elevación del bicarbonato plasmático, con una tolerancia de +5. La identificación de una pCO2 mayor o menor al calculado según la fórmula anterior sugiere la presencia de una acidosis respiratoria o una alcalosis respiratoria, respectivamente, sobreañadida. Teniendo en cuenta que este mecanismo de compensación es autolimitado, ya que la propia hipercapnia y si por la hipoventilación se desarrolla hipoxemia severa ( < 50 mmHg), ambas son estimulantes del centro respiratorio, disminuyendo o anulando la respuesta compensadora. Además si existe hipopotasemia, la compensación respiratoria es menor o inxistente, ya que la hipopotasemia tiende a compensarse con la salida de potasio intracelular que se intercambia por H+, éste fenómeno ocurre tambien en las células del centro respiratorio, produciendose una acidosis intracelular relativa, lo que también tiende a estimular al centro respiratorio.

Tratamiento de la alccalosis metabólica

Generalmente la corrección rápida de la alcalosis metabólica no es precisa por la falta de efectos adversos debidos al aumento del pH. Por tanto generalmente hay tiempo para buscar y tratar específicamente la causa de dicho desorden. Si existe una fuente exógena de álcali (bicarbonato, citrato, lactato, acetato) lo primero es suspende la fuente que puede estar exacerbando dicha alcalosis.

a. Alcalosis metabólica clorurosensibles

El remplazamiento de cloro en forma de ClNa, ClK, o ambos es apropiado para el manejo de las alcalosis con cloro urinario bajo. La administración de líquidos que contienen cloro con potasio disminuye la alcalosis permitiendo la excreción renal del exceso de bicarbonato, el sodio se reabsorbe con el cloro, en vez de intercambiarlo por H+; se incrementa la concentración de potasio en el plasma, lo cual aumenta el pH de las células tubulares y reduce la excreción renal de H+. Los pacientes con succión nasogástrica o vómitos pueden beneficiarse de anti-H2 o inhibidores de H,K-ATPasa (omeprazol) que disminuyan la secreción ácida gástrica, además de corregir el déficit de cloro existente.

El tratamiento de la alcalosis metabólica en pacientes edematosos es más complejo puesto que el cloro urinario está reducido dado que la perfusión renal está disminuida, por tanto la administración de soluciones que contengan cloro no aumentará la excreción de bicarbonato, ya que el volumen de sangre arterial efectivo reducido no se corregirá con este tratamiento. Aquí la administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica, acetazolamida ( 250 mg una o dos veces al día oral o iv), puede ser útil para la movilización de líquidos mientras disminuye la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal). Cuando el potasio plasmático es bajo, el uso de diuréticos ahorradores de K como amilorida o espironolactona deben considerarse. La hemodialisis o hemofiltración con baño bajo en acetato, bajo en bicarbonato o alto en Cl, puede ser útil ocasionalmente en pacientes con alcalosis metabólica, sobrecarga de volumen e insuficiencia renal.

Cuando existe una alcalosis metabólica severa, con sintomatología neurológica, se debe administrar ClH iv para disminuir la concentración plasmática de bicarbonato. El ClH se da como una solución isotónica al plasma 0.15 M ( 150 mEq de H+ y 150 mEq de Cl- por cada litro de agua destilada). El volumen necesario para reducir la concentración de bicarbonato plasmática puede estimarse según la siguiente fórmula: 0.5 x Peso corporal x disminución de bicarbonato deseada en mEq/l, considerando que el volumen de distribución del bicarbonato es aproximadamente el 50% del peso corporal total.

Esta solución aunque isotónica tiene un pH muy bajo y es muy irritante, hay que administrarlo por via central, la mitad de la dosis calculada se administra en 4 horas y el resto hasta completar las 24 horas, monitorizando mediante gasometrias cada 2-4 horas (35. 36 ).

El cloruro amónico y el hidrocloruro de arginina pueden utilizarse pero teniendo en cuenta sus efectos secundarios como son la encefalopatía y la hiperkaliemia respectivamente (42 ).

Alcalosis metabólica clorurorresistentes

En los pacientes con Cloro urinario mayor a 15 mEq/l es bastante improbable que respondan a soluciones que contengan cloro. En estos casos lo principal es corregir específicamente la causa, así si existe un aumento de la actividad mineralcorticoide o un hiperaldosteronismo primario, se debe realizar una ingesta pobre en sal para reducir la pérdida de K+, espironolactona (200 a 400 mg al día), o bien si aparecen efectos secundarios como ginecomastia, impotencia o reducción de la libido en los varones puede utilizarse amilorida de 5 a 20 mg al día. Así mismo en el caso del hiperaldosteronismo primario se extirpará el adenoma causante de la anomalía teniendo en cuenta la gravedad de la hipertensión arterial y el riesgo quirúrgico (35 ).

En el caso de hipopotasemia severa suplementos de potasio. En el sindrome de Bartter el tratamiento más efectivo son los inhibidores de las prostaglandinas (Indometacina 150 - 200 mg/día) (35 ).

Source: tratado.uninet.edu

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